姓名：
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性别：
男
女
年龄：
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电话：
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E-mail：
详细地址：
*
既
往
史
初发日期：
*
复发（或加重）的时间的及原因：
曾用药物及效果：
有无其他疾病：
现病史：（有者选择）：
水肿（
全身
腹部
面部
下肢）
怕冷
肢凉
体倦无力（
轻
重）
手足心热
易感冒 食欲（
差
一般
强）
恶心呕吐
自汗
盗汗 皮肤（
痒
瘀斑
其他）头（
晕
疼）
耳鸣 口（
干
苦
淡
有气味）
牙龈出血
鼻出血
咽喉（
干
痒
疼） 腹（
胀
大
硬块）腰(
酸
胀
疼）
腿（
无力
抽筋）
阳萎
遗精 阴部（
潮湿
疼）
家族有同类病
大便（
干
稀 每天
次）
尿（
黄
少
频
热
疼
夜尿多）
血压：(高：
低：
)
舌质（
淡胖
齿痕
淤点
淤斑
暗红）
舌苔（
厚
腻
薄
腐
白
黄）
脉象（
有力
无力
浮
沉
迟<慢>
数<快>）
现
在
检
验
结
果
尿：（蛋白:
潜血:
比重:
红细胞:
白细胞:
管型:
脓球:
）
血：（尿素氮:
肌酐:
尿酸:
二氧化碳结合力:
）
血色素：
白细胞：
总蛋白：
白蛋白：
胆固醇：
甘油三脂：
B超（或CT）：
肾活检：
肾图：
其他：
留言：
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地址：郑州市北下街26号郑州管城人民医院肾病科（门诊二楼）
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